Мужское бесплодие: недостаточность канальцев.

недостаточность канальцев

Крипторхизм, это заболевание также является одной из причин, ведущих к нарушению функции яичек. При крипторхизме, как известно, одно или оба яичка неспускаются в мошонку, а задерживаются где-либо в пути от места своего первоначального расположения у нижнего полюса почки. Обычно задержка происходит в брюшной полости или в паховом канале.

С точки зрения методики лечения и прогноза целесообразно различать следующие основные группы дистонии яичек.

Истинный крипторхизм, в основе которого лежит врожденное недоразвитие яичек.

В этих случаях в эмбриональном периоде мужскому дифференцированию предшествует женская фаза развития, в процессе которой образуется широкая связка, разъединяющая оба яичка и мешающая их опушению. Подобные яички не могут быть приведены в нормальное состояние гормональной терапией. Лица с истинным крипторхизмом нередко имеют евнухоидный вид.

Ложный крипторхизм

(Pendelhoden, Wanderhoden) является, по мнению Moszkowicz, Obernider-mayer, весьма частой аномалией в детском возрасте. Processus vaginalis в таких случаях остается незаращенным, и яичко вследствие этого при сокращении кремастера, особенно при длительном охлаждении, часто поднимается вверх, в брюшную полость. Вследствие неблагоприятного влияния теплового фактора у таких лиц в период полового созревания может наблюдаться торможение сперматогенеза.

Задержка яичка (retentio testis).

При этом пороке в отличие от истинного крипторхизма яичко может быть низведено в нормальное положение. Причинами, мешающими опущению яичка, являются механические препятствия или слабое развитие способствующих этому процессу сил (недостаточность андрогена, под влиянием которого наступают соответствующие изменения в gu- bernaculum Hunteri). Rosinsky, у 34 из 47 бол¬ных крипторхизмом обнаружил при рентгенологическом обследовании изменения со стороны гипофиза. В подобных случаях опущение яичка нередко происходит спонтанно, когда в процессе полового созревания или в результате лечения гонадотропином или тестостероном повышается образование андрогена.       

Эктопия яичка.

Опущение происходит не в мошонку, а под кожу бедра, промежность и т. п. При эктопии яички остаются в большинстве случаев нормально развитыми. В тех случаях, когда яичко не спускается в мошонку, в нем происходят, как правило, дегенеративные изменения сперматогенной ткани, тогда как межуточная ткань и лейдиговские клетки остаются без изменений.

Дегенеративные изменения и атрофия зародышевых элементов могут быть различной интенсивности, в зависимости от характера тех вредных влияний, которым подвергается яичко. Имеет значение, где задерживается яичко и в какой степени оно подвергается давлению тканей, а также влиянию повышенной температуры.

В брюшной полости температура на 3—4° выше, чем в мошонке, что оказывает неблагоприятное влияние на размножение сперматогенных клеток. Известное значение имеет также состояние а. spermaticae internae, недоразвитие и недостаточная длина которой могут препятствовать кровоснабжению яичка.

По мнению многих авторов, дегенеративные изменения в неопустившемся яичке развиваются лишь к периоду полового созревания. Однако исследования неопустившихся яичек путем биопсии показали, что уже в 6 летнем возрасте имеются изменения в паренхиме яичка, которые становятся более значительными в возрасте от 10 до 14 лет; при наступлении половой зрелости существует, как правило, тяжелое поражение яичка. Соответствуют приведенным данным и наблюдения Raboch и Zahor, которые произвели биопсию ранее не опустившихся яичек через 17 лет после операции (в большинстве случаев орхидопексии). Авторы приходят к заключению, что 8-летний возраст является с точки зрения восстановления сперматогенеза наиболее благоприятным для, оперативного вмешательства по поводу задержавшегося яичка. С этой точкой зрения согласно в настоящее время большинство авторов, которые считают, что только при ранней операции, в возрасте от 6 до 8—10 лет, можно ожидать восстановления способности к оплодотворению.

У оперированных в более позднем возрасте отмечают, как правило, недоразвитие яичка и нарушение сперматогенеза.

При одностороннем крипторхизме способность к оплодтворению может сохраняться. Вместе с тем важно отметить, что, согласно литературным данным, у 5— 10% больных с односторонним крипторхизмом второе опустившееся яичко также является атрофичным. Raboch и Zahor произвели биопсию опустившегося яичка у 13 бесплодных мужчин с односторонним крипторхизмом. У 5 из них сперматогенный эпителий нормально развит и азооспермия была вызвана облитерацией семявыносягцих путей; у остальных установлена тестикулярная недостаточность. Bayle, Goujgou у 11 из 22 больных с односторонним крипторхизмом наблюдали стерильность. Michelson у 6 из 28 больных с односторонним крипторхизмом выявил патологические изменения в опущенном яичке. Nelson, Sohval, Soffer обнаружили во многих случаях как в неопустившемся, так и в опустившемся яичке при одностороннем крипторхизме полное отсутствие зародышевого эпителия. Bohnstedt из 19 больных с односторонней дистопией яичка определил у 14 значительно выраженную олигозооспермню и аспермию. Doepfmer из 68 больных с односторонним опущенным, пальпа-торно нормальным яичком установил у 18 бесплодие, у 29, по-видимому, пониженную способность к оплодотворению и только у 21 сохранившуюся способность к оплодотворению. Возможно, что изменения в сперматогенном эпителии при крипторхизме зависят не от топографического расположения, а от врожденной неполноценности одного или обоих яичек.

В случаях двустороннего крипторхизма функциональные нарушения могут быть различными, в зависимости от характера и интенсивности атрофических процессов в яичках. Обычно у таких больных наблюдаются азооспермия и бесплодие; вторичные же половые признаки хорошо развиты, половое влечение и эрекция нормальные. Однако у некоторых больных могут наступить более значительные изменения в яичках, вплоть до полной атрофии. В таких случаях страдает не только сперматогенная, но и гормональная функция яичек, что выражается в ослаблении полового влечения и эрекции, и недостаточном развитии вторичных половых признаков: скудная растительность на лице, женский тип волос на лобке, отсутствие волос на груди. Резко выраженные признаки инфантилизма и евнухоидизма встречаются редко.

Спонтанное опускание яичек может наблюдаться до 10—12-летнего возраста; позднее же оно может произойти лишь в том случае, если яички находятся в нижнем отделе пахового канала.

Результаты оперативного вмешательства в отношении восстановления функции яичек нередко оказываются неудовлетворительными. Многочисленные клинические наблюдения, в частности Moncorps, охватывающие 600 оперированных в детстве больных крипторхизмом, показывают, что большинство из них страдает в зрелом возрасте азооспермией или резко выраженной олигозооспермией.

Иметь правильное суждение об успехе оперативного вмешательства можно лишь при условии гистологического исследования яичек во время операции, чтобы исключить существовавшее до этого недоразвитие. Следует считаться с тем, что примерно в 7 случаев дистопии яичек отмечаются первичная тестикулярная недостаточность и врожденная неполноценность, при которых нельзя рассчитывать на нормализацию сперматогенеза, как бы рано ни было начато лечение.

Из препаратов для потенции можно выделить:

Вместе с тем показаниями к оперативному вмешательству, помимо восстановления нормальной функции яичек, является предупреждение возможности злокачественного перерождения задержавшегося яичка и устранении отрицательного влияния этой аномалии на психику больного.

Согласно наблюдениям Gilbert, Hamilton, в крипторхическом яичке злокачественные новообразования встречаются в 48 раз чаще, чем в нормальном. Winterstein считает, что злокачественные опухоли в яичке, задержавшемся в паховом канале, наблюдаются в 40 раз, а в брюшной полости — в 20 раз чаще, чем в нормальном яичке. В. С. Зивзивадзе из 168 больных крипторхизмом обнаружил развитие опухоли в задержанном яичке у 10 (6%)- развитие злокачественной опухоли может нередко наблюдаться в задержанном яичке и после орхидопексии или самопроизвольного опускания его в мошонку, если это происходит после полового созревания. В тех случаях, когда орхидопексия производится до 8—10-летнего возраста, злокачественная опухоль в задержанном яичке обычно не развивается.

Гормональное лечение.

Некоторые авторы рекомендуют при двустороннем крипторхизме до хирургического вмешательства использовать гормональное лечение (метилтестостерон, тестостерон-пропионат, хорионгонадотропин). Гормонотерапию следует применять лишь до наступления половой зрелости, приблизительно в возрасте 10—11 лет. Опасность гормонотерапии заключается в возможности передозировки андрогенного препарата, влекущей за собой подавление функции гипофиза, а, следовательно, и яичек, чем достигается действие, обратное поставленной цели. Большое значение прибретает также возможность раннего пробуждения полового влечения. Следует также остерегаться применения без достаточных показаний и гонадотропина. Введение гонадотропина при нормальных яичках может вызвать тяжелые дегенеративные изменения в семенных канальцах (Maddok, Nelson). Поэтому необходимо пользоваться небольшими дозами тестостерона, лучше всего в сочетании с гонадотропным гормоном. Метилтестостерон обычно назначают в дозе 5 мг 2—3 раза в день, тестостерон-пропионат — по 10 мг 2 раза в неделю. Хорионгонадотропин применяют по 500 единиц 2—3 раза в неделю. Dick, Tyler, Singer считают, что разовая доза хорионгонадотропина не должна превышать 250 единиц. Успеха в результате применения гормонотерапии можно ожидать примерно через 3 недели. После этого срока нужно сделать перерыв с последующим наблюдением.

Нужно признать, что нет достаточно убедительных данных о пользе гормонотерапии при крипторхизме. Она, несомненно, показана тем больным крипторхизмом, у которых имеется недоразвитие наружных половых органов или существуют другие признаки гормональной недостаточности. Мальчиков с односторонним крипторхизмом не следует подвергать гормонотерапии.